Kıymetli evrak ve değerli şeylerin alındı makbuzu

T.C.
.....İcra Müdürlüğü
Dosya no :

Kıymetli Evrak ve Değerli Şeylerin ALINDI MAKBUZU

1- Esas defter no. :

2- Makbuz no. :

3- Teslim edenin adı, soyadı :

4- Teslim Alınan Şeyin
Takdir edilen kıymeti :
5- Cinsi ve evsafı Miktarı Lira Krş. :
Yukarıda cins ve miktarı yazılı ..............................kalem ayniyat alınmıştır.

Teslim eden İmza İcra Müdürü
Mühür ve imza